Plan HSA - Mis Beneficios ACI

Con el plan HSA, puede acudir a proveedores tanto dentro como fuera de la red sin necesidad de una derivación, pero tenga en cuenta que permanecer dentro de la red para recibir atención casi siempre será menos costoso. Para ayudarle a sufragar su parte de los costes, este plan le da la opción de participar en una Cuenta de ahorro para la salud (HSA).

Access the HSA Medical Plan Everyday Guide

Plan HSA
Dónde está disponible	Nationwide except HI Find BCI providers in your area.
Deducible anual - Asociado - Familia	Agregado $2,000 $4,000⁵
Máximo anual de gastos de bolsillo - Asociado - Familia	Embedded $6,000 $12,000
	DENTRO DE LA RED - USTED PAGA
Atención preventiva	$0¹
Teladoc Health Telemedicine Visit - Médico - Salud mental - Dermatology - Nutrition	$20 per visit after deductible $20 per visit after deductible $20 per visit after deductible $20 per visit after deductible
Visita a la oficina - PCP - Especialista	20%¹ 20%¹
Atención urgente	20%¹
Sala de emergencias	20%¹
Pruebas de diagnóstico	20%¹
Rayos X y laboratorio para pacientes externos	20%¹
Hospitalización - Habitación semiprivada para pacientes internos - Médico interno	20%¹ 20%¹
Tratamiento ambulatorio (Terapia física, ocupacional y del habla)	20%¹
Salud mental/abuso de sustancias - Hospitalización - Ambulatorio	20%¹ 20%¹
Farmacia al por menor	Suministro para 30 días
- Se aplica el deducible anual - Máximo de desembolso en farmacia	Sí Combinado con la medicina
- Medicamentos preventivos específicos - Genérico - Marca preferida - Marca no preferida	100% cubierto2^,3,4 10 dólares de copago 20%¹(min $30, max $90) 30%¹(min $60, max $120)
Farmacia de venta al público/pedido por correo	Suministro para 90 días
- Specified Preventive Drugs - Generic - Marca preferida - Marca no preferida	100% cubierto2^,3,4 30 dólares de copago 20%¹(min $90, max $270) 30%¹(min $180, max $360)

1) Coseguro que paga después de alcanzar la franquicia anual, salvo que se indique lo contrario.
2) Sin franquicia anual.
3) Según lo especificado en la lista de medicamentos esenciales.
4) Incluye medicamentos preventivos adicionales basados en un formulario.
5) Debe alcanzarse la franquicia familiar antes de que cualquier persona reciba prestaciones.