If you wish to enroll in the EPO Plan and you live in a high-performance network location, you can choose the EPO HP-Network Plan. Otherwise you can choose the EPO Network Plan.
Plan EPO | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Dónde está disponible | En todo el país excepto HI, EPO HP-Network en lugares seleccionados de todo el país | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Deducible anual - Asociado - Familia | Embedded $1,500 $4,500 Máximo anual de gastos de bolsillo - Asociado - Familia Embedded $5,000 $15,000 DENTRO DE LA RED - USTED PAGA Atención preventiva $02 Visita de telemedicina de Teladoc - Médico - Salud mental 20 dólares por visita 20 dólares por visita Visita a la oficina - PCP - Especialista 20 dólares de copago3 40 dólares de copago3 Atención urgente 40 dólares de copago3 Sala de emergencias 200 $ de copago + 30%2 Pruebas de diagnóstico Consulta del médico de cabecera: 20$ de copago3 Consulta del especialista: 40 $ de copago3 Rayos X y laboratorio para pacientes externos Consulta del médico de cabecera: 20$ de copago3 Consultorio del especialista: 40 dólares de copago3 Hospitalización - Habitación semiprivada para pacientes internos - Médico interno 30%2 30%2 Tratamiento ambulatorio (Terapia física, ocupacional y del habla) 40 dólares de copago3 Salud mental/abuso de sustancias - Hospitalización - Ambulatorio 30%2 Copago de 20$3 (Psicoterapia ambulatoria) Farmacia al por menor Suministro para 30 días - Se aplica el deducible anual - Máximo de desembolso en farmacia No Combinado con la medicina - Medicamentos preventivos en Lista de medicamentos esenciales - Marca preferida - Marca no preferida $0 de copago 20% (mínimo 30 $, máximo 90 $) 30% (mínimo 60 $, máximo 120 $) Farmacia de venta al público/pedido por correo Suministro para 90 días - Medicamentos preventivos en Lista de medicamentos esenciales - Marca preferida - Marca no preferida $0 de copago 20% (mínimo 90 $, máximo 270 $) 30% (mínimo 180 $, máximo 360 $) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
1) Coseguro que usted paga después de alcanzar la franquicia anual, salvo que se indique lo contrario.
2) No se aplica la franquicia anual.
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